Bệnh Đa U Tuỷ Xương

Đa u tủy xương là bệnh lý ung thư máu ác tính nguy hiểm và có nguy cơ gây tử vong cao nếu chẳng may mắc phải. Người lớn tuổi có nguy cơ cao mắc và còn nhiều tác nhân khác như di truyền, hóa chất, virus, phóng xạ... làm tăng nguy cơ khởi phát đa u tủy xương. Điều trị đa u tủy xương không thể khỏi hoàn toàn, chỉ có thể điều trị triệu chứng và áp dụng các biện pháp ức chế sự phát triển của khối u, giảm thiểu biến chứng. 

Đa u tủy xương (Multiple myeioma - MM) là dạng bệnh ung thư huyết học điển hình, còn được gọi là bệnh ung thư dòng tế bào điển hình. Đặc trưng của quá trình tăng sinh quá mức các tế bào ác tính của các tế bào thuộc dòng plasmo (tương bào) bên trong tủy xương. Đặc biệt, có khoảng 50% trường hợp bệnh nhân bị đa u tủy xương thườn kèm theo tổn thương và suy giảm chức năng thận.

Ngoài ra, bệnh nhân đa u tủy xương thường có các biểu hiện bệnh lý đặc trưng khác như hủy xương, đau xương, xuất hiện số lượng lớn các protein đơn dòng trong nước tiểu, huyết thanh, tăng Ca++ máu, thiếu máu, giảm chức năng thận...

Đây là dạng ung thư máu khá phổ biến, thường xảy ra ở nhóm đối tượng người cao tuổi, người trung niên > 40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ giới ngang nhau. Bệnh có liên quan đến sự bất thường của nhiễm sắc thể số 14 cùng với một số chuyển đoạn nhiễm sắc thể t8, t21, q22, q32...

Phân loại đa u tủy xương dựa trên kết quả chẩn đoán giải phẫu và sinh thiết mô tủy. Gồm đa dạng các hình thái như:

• Hình thái lan tỏa (diffuse pattern);
• Hình thái mô kẽ (interstitial pattern);
• Hình thái cụm nhỏ (small cluster pattern);
• Hình thái nốt (nodal pattern);
• Hình thái hỗn hợp;

Quá trình hình thành đa u tủy xương khởi phát từ tương bào (là thành phần chính của tế bào bạch cầu trong máu). Bệnh xảy ra do các tương bào phát triển bất thường, tăng sinh và nhân lên quá mức do đột biến AND. Chúng sản sinh ra các kháng thể protein M (protein globulin miễn dịch đơn dòng), tích lũy trong tủy xương và gây bệnh. Đây cũng chính là một trong những cơ sở chẩn đoán, tiên lượng bệnh đa u tủy xương hiệu quả.

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố dễ làm khởi phát đa u tủy xương như:

• Tuổi tác: Người cao tuổi > 65 tuổi là đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao nhất và bệnh hiếm gặp ở những người < 40 tuổi;
• Di truyền: Rất hiếm gặp trường hợp mắc bệnh đa u tủy xương do yếu tố di truyền;
• Ảnh hưởng từ các bệnh lý: Một số bệnh lý lành tính gây ra sự bất thường về cấu trúc các tương bào làm tăng sinh protein M và khởi phát đa u tủy xương như loãng xương, suy thận, thiếu máu...;
• Các yếu tố khác:
  • Thường xuyên tiếp xúc với các loại hóa chất tẩy rửa, hóa chất công nghiệp, thuốc trừ sâu, chất phóng xạ...;
  • Người thừa cân béo phì cũng có nguy cơ cao mắc bệnh;
  • Nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp;
  • Nhiễm virus (điển hình là herpes zoster);
  • Hội chứng thoái hóa tinh bột thường xuất hiện ở 100% bệnh nhân mắc chứng đa u tủy xương;

Triệu chứng 

Bệnh nhân đa u tủy xương thường có các triệu chứng sau đây:

• Các biểu hiện toàn thân như sụt cân, mệt mỏi, sụt giảm cân nặng, sốt cao kéo dài không hạ...;
• Đau nhức xương với mức tăng dần theo thời gian, chủ yếu xuất hiện ở các triệu chứng như xương chậu, xương sườn, cột sống... Những trường hợp nặng hơn có thể dẫn đến gãy xương;
• Các triệu chứng nhiễm trùng như sốt, môi khô, lưỡi bẩn;
• Thiếu máu khiến cơ thể mệt mỏi, da dẻ xanh xao, nhợt nhạt;
• Các dấu hiệu của tăng canxi máu như táo bón, khát nước, tiểu nhiều, nôn ói, rối loạn tâm thần...;
• Xuất huyết dưới da gây phát ban thường do sụt giảm tiểu cầu;
• Một số ít trường hợp đa u tủy xương nặng có các biểu hiện biến chứng gan - lách - hạch to hoặc suy thận;

Chẩn đoán 

Bên cạnh đánh giá các triệu chứng lâm sàng thông qua bước thăm khám thực thể, bác sĩ chuyên khoa huyết học sẽ chỉ định bệnh nhân thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán sau:

• Xét nghiệm máu & nước tiểu: Mẫu máu và nước tiểu sẽ được nhân viên y tế thu thập và gửi đến phòng thí nghiệm để được phân tích, đánh giá các yếu tố liên quan đến bệnh đa u tủy xương. Chẳng hạn như:
  • Sinh hóa máu: Tăng các chỉ số gồm protein toàn phần, định lượng IgA, β_2-microglobulin huyết thanh, ure và creatinine, canxi...;
  • Máu ngoại vi: Đánh giá hình ảnh hồng cầu chuỗi tiền, thiếu máu bình sắc hồng cầu, giảm lượng bạch cầu hạt trung tính và tăng tốc độ lắng máu;
  • Sinh hóa nước tiểu: Tăng canxi và protein Bence-Jone;
• Tủy đồ: Làm tủy đồ đánh giá bệnh đa u tủy xương gồm các tiêu chuẩn sau:
  • Các dòng tế bào tủy bình thường gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu giảm;
  • Nồng độ plasmocyt > 10% (thường là 30%);
  • Tồn tại dưới nhiều hình thái rối loạn như nhiều nhân, nhân chia, hình ngọn lửa, các bào tương chứa nhiều không bào...;
• Sinh thiết tủy xương: Một mẫu nhỏ mô tủy xương được lấy ra từ mặt phía sau của vùng xương chậu hoặc xương hông trong trạng thái gây mê nhẹ hoặc gây tê cục bộ. Mẫu sinh thiết này được mang đi phân tích và kiểm tra phát hiện có tế bào ung thư hay không.
• Xét nghiệm miễn dịch: Đánh giá các kháng thể đơn dòng như IgA, kết hợp IgG + IgA, giây nhẹ (L) hoặc giây nặng (H) Kappa hoặc Lambda (λ)... Kết hợp xét nghiệm đánh giá các dấu ấn màng như CD10+, CD19+, CD20+, CD38+...;
• Các chẩn đoán hình ảnh: Bên cạnh các xét nghiệm, một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng được chỉ định để  hỗ trợ chẩn đoán đa u tủy xương với kết quả chính xác:
  • Chụp cộng hưởng từ MRI: Kỹ thuật này sử dụng từ trường và sóng vô tuyến để chụp cắt lớp hình ảnh chi tiết về cấu trúc cơ thể. Qua đó, giúp phát hiện bất thường về các cơ quan nội tạng dưới sự ảnh hưởng của tế bào ung thư ác tính trong bệnh đa u tủy xương;
  • Chụp CT toàn thân: Chụp CT toàn thân liều thấp hay còn gọi là kỹ thuật chụp hình cắt lớp CT x-quang kết hợp thuốc bức xạ liều thấp. Phương pháp này giúp phát hiện các tổn thương về xương, hỗ trợ chẩn đoán đa u tủy xương;
  • Chụp PET/CT hoặc PET/MRI: Còn được gọi là kỹ thuật cắt lớp phát xạ Positron sử dụng tia quang tuyến và máy tính để chẩn đoán những tổn thương ngoài tủy sống, mức độ chèn ép tủy sống, kết hợp với tiêm phóng xạ để chụp hình ảnh chi tiết trong cơ thể, phát hiện vị trí ung thư;

Để chẩn đoán xác định đa u tủy xương thường dựa vào các tiêu chuẩn sau (theo Hiệp hội Đa u tủy xương quốc tế năm 2009):

• Chứng đa u tủy xương tiềm tàng (Smouldering multiple myeloma - SMM);
• Chứng đa u tủy xương có triệu chứng (Multiple myelola - MM);
• Chứng đa u tủy xương thể gamma đơn dòng không xác định (Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS);

Đồng thời, chẩn đoán phân biệt bệnh đa u tủy xương với các bệnh lý như:

• Lao xương;
• Hội chứng di căn tủy;
• Hội chứng tăng sinh tủy;
• Chứng suy tủy - rối loạn sinh tủy;
• ...

Đa u tủy xương là bệnh ung thư máu cực kỳ nguy hiểm và không thể chữa khỏi hoàn toàn. Trong trường hợp bệnh nhân chủ quan, không can thiệp điều trị kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như:

• Nhiễm trùng phổi;
• Nhiễm trùng đường tiết niệu;
• Rối loạn tâm thần;
• Chèn ép tủy gây liệt chi dưới;
• Liệt dây thần kinh sọ;
• Nghiêm trọng nhất là xuất huyết khó cầm và tử vong;

Bệnh nhân sẽ trải qua các giai đoạn đa u tủy xương từ đơn giản đến phức tạp. Những cơn đau nghiêm trọng và kéo dài dai dẳng, không đáp ứng với thuốc giảm đau khiến sức khỏe bệnh nhân ngày càng suy giảm, kiệt quệ. Tiên lượng về bệnh đa u tủy xương tùy theo từng giai đoạn bệnh, cụ thể như:

• Giai đoạn I: Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 50%;
• Giai đoạn II: Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 40%;
• Giai đoạn III: Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 10 - 25%;

Điều trị bệnh đa u tủy xương thể tiềm tàng thường không nhất thiết phải điều trị, chỉ cần theo dõi định kỳ và đánh giá thường xuyên. Trong trường hợp bệnh tiến triển nghiêm trọng, phát sinh triệu chứng điển hình của đa u tủy xương hoặc gây biến chứng bắt buộc phải can thiệp điều trị y tế.

Mục tiêu điều trị đa u tủy xương chủ yếu là tiêu diệt loại bỏ tế bào ung thư, cải thiện triệu chứng và điều trị/ dự phòng biến chứng. Hiện nay, chưa có bất kỳ biện pháp điều trị đặc hiệu đối với bệnh lý này. Việc điều trị nhằm kiểm soát bệnh trong một khoảng thời gian, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

Tùy theo tiến triển,  giai đoạn bệnh, độ tuổi, thể trạng sức khỏe của bệnh nhân... mà bác sĩ sẽ chỉ định phác đồ điều trị phù hợp nhất. Một số phương pháp điều trị đa u tủy xương được áp dụng phổ biến hiện nay như:

1. Các biện pháp điều trị tiêu chuẩn

Gồm các biện pháp điều trị đặc hiệu sau:

# Hóa trị

Tùy từng trường hợp đa u tủy xương cụ thể mà bác sĩ sẽ chỉ định cho bệnh nhân áp dụng một trong các phác đồ dưới đây:

• Phác đồ MP:
  • Melphalan liều  8 - 10mg/m2;
  • Prednisolon liều 60mg/m2;
• Phác đồ VAD:
  • Doxorubicin liều 9mg/m2 dạng truyền tĩnh mạch;
  • Vincristin liều 0.4mg/ngày dạng truyền tĩnh mạch;
  • Dexamethason liều 40mg dạng uống;
• Phác đồ kết hợp giữa Dexamethason + Thalidomide:
  • Thalidomide liều 200mg/ngày dạng uống;
  • Dexamethason liều 40mg/ngày;
• Phác đồ kết hợp giữa Bortezomib + Melphalan:
  • Bortezomib liều 1mg/m2 truyền tĩnh mạch;
  • Melphalan liều 0.1mg/kg dạng uống;

# Liệu pháp nhắm trúng đích 

Chủ yếu sử dụng các loại thuốc hoặc những chế phẩm chứa hoạt chất nhắm tới tiêu diệt, phá hủy thành protein trong tế bào ung thư tủy xương hoặc ức chế sự phát triển các tế bào ung thư ác tính mà không gây ảnh hưởng đến những tế bào khỏe mạnh khác.

Bệnh nhân đa u tủy xương thường được chỉ định sử dụng thuốc ức chế proteasome với liều dùng phù hợp và kết hợp với các nhóm thuốc điều chỉnh miễn dịch để đạt hiệu quả tối ưu.

# Liệu pháp miễn dịch

Đây là nhóm thuốc dạng viên có hiệu quả cao đối với các khối u tủy xương, có khả năng kiểm soát sự phát triển hoặc di căn của các tế bào u tủy. Việc sử dụng thuốc miễn dịch thường được chỉ định dùng đơn thuần sau đợt điều trị bằng liệu pháp ức chế với proteasome hoặc phối hợp với thuốc ức chế và steroid (có tác dụng giảm viêm giúp hỗ trợ thay đổi khả năng phản hồi của hệ miễn dịch).

# Xạ trị

Xạ trị là phương pháp được áp dụng phổ biến trong điều trị các bệnh ung thư, trong đó có đa u tủy xương. Phương pháp này được chỉ định cho những trường hợp có khối u tương bào ngoài tủy đơn độc và hỗ trợ giảm đau.

Chỉ định liều dùng cơ bản là 20 - 30 Gy hoặc 40 - 50 Gy trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng sử dụng hóa chất.

# Ghép tế bào gốc

Ghép tế bào gốc là phương pháp điều trị cuối cùng đối với bệnh nhân đa u tủy xương đã được thực hiện hóa trị và được thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên khoa. Cụ thể như:

• Bệnh nhân 18 - 60 tuổi;
• Có chỉ số Hb > 80 G/L;
• Chỉ số bạch cầu > 3G/L;
• Chỉ số tiểu cầu > 100G/L;
• Điều kiện đáp ứng tốt với các kỹ thuật hóa trị liệu, chức năng gan, thận, hô hấp còn tốt;

Ghép tế bào gốc tự thân được thực hiện bằng cách tận dụng các tế bào gốc được lấy từ chính cơ thể người bệnh và ghép vào thay thế vị trí các tế bào tủy xương nhằm chống loại trừ hoàn toàn các tế bào u tủy ác tính.

2. Các biện pháp điều trị hỗ trợ

Ngoài các biện pháp điều trị đặc hiệu, bệnh đa u tủy xương còn được điều trị bằng các biện pháp hỗ trợ khác nhằm cải thiện triệu chứng, biến chứng như:

• Thiếu máu: Tiến hành truyền máu và tiêm dưới da erythropoietin với liều lượng phù hợp;
• Suy thận:
  • Truyền dịch NaCl 0.9% lượng 2000ml/ngày và kết hợp dùng thuốc lợi tiểu;
  • Trường hợp suy thận nặng có thể được chỉ định chạy thận nhân tạo, lọc máu;
• Đau xương: Dùng các loại thuốc giảm đau thông thường với loại và liều lượng phù hợp. Có thể kết hợp với các miếng dán giảm đau fentanyl hoặc thuốc giảm đau dạng uống oxycodone 10mg. Trường hợp nặng hơn sẽ phải tiêm bắp morphin hoặc tiêm dưới da;
• Tăng calci máu:
  • Calcitonin liều 5 - 10UI/kg/24 giờ dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch hoặc zoledronic acid hoặc pamidronat truyền 3 - 4 lần/ tuần;
  • Truyền dịch NaCl 0.9% với liều hơn 3 lít/24 giờ;
  • Lọc máu nhân tạo trong trường hợp không đáp ứng tốt với các biện pháp điều trị nội khoa;
• Điều trị nhiễm trùng bằng phác đồ kháng sinh phù hợp (nếu đa u tủy xương có dấu hiệu viêm nhiễm);
• Một số trường hợp cần phối hợp với phương pháp phẫu thuật giải pháp sự chèn ép hoặc loại bỏ các khối u đơn độc;

Vì nguyên nhân gây đa u tủy xương đến nay vẫn chưa được xác định nên không có biện pháp đặc hiệu nào có khả năng ngăn chặn phát sinh bệnh. Tuy nhiên, các chuyên gia vẫn đưa ra một số khuyến cáo dự phòng đa u tủy xương như:

• Tránh tiếp xúc với hóa chất, dung môi, tia/ chất phóng xạ để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh.
• Thực hiện lối sống khoa học, lành mạnh thông qua chế độ ăn uống đủ chất, tập thể dục tích cực mỗi ngày, nghỉ ngơi điều độ, tránh làm việc quá sức... để duy trì sức đề kháng chống lại bệnh tật.
• Thăm khám sức khỏe định kỳ khoảng 3 - 6 tháng/ lần đối với những nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh cao.

1. Nguyên nhân khiến tôi mắc bệnh đa u tủy xương?

2. Tôi phải làm những xét nghiệm nào để chẩn đoán đa u tủy xương?

3. Những phương pháp được đề nghị điều trị đa u tủy xương? Có thêm sự chọn lựa nào để thay thế không?

4. Bệnh đa u tủy xương có thể chữa khỏi hoàn toàn được không?

5. Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi không điều trị đa u tủy xương?

6. Chi phí điều trị đa u tủy xương tốn bao nhiêu?

7. Những rủi ro đến từ việc điều trị đa u tủy xương? Tôi cần làm gì để kiểm soát?

8. Tôi nên ăn uống ra sao, kiêng ăn những gì trong quá trình điều trị đa u tủy xương?

9. Điều trị đa u tủy xương có làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản hay không?

10. Quá trình điều trị đa u tủy xương mất bao lâu?

Đa u tủy xương là bệnh ung thư máu nguy hiểm và không thể chữa khỏi được. Do đó, để dự phòng nguy cơ mắc bệnh cũng như giảm thiểu nguy cơ rủi ro, biến chứng do bệnh gây ra, hãy chủ động thăm khám ngay khi có triệu chứng hoặc thường xuyên khám sức khỏe, tầm soát nguy cơ mắc bệnh để điều trị càng sớm càng tốt.