Bệnh án thoát vị đĩa đệm – Thăm khám, chẩn đoán, điều trị

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là một loại tài liệu quan trọng, là nơi sao lưu tất cả thông tin cá nhân và bệnh trạng của bệnh nhân. Tài liệu này giúp phục vụ tối đa quá trình điều trị cũng như tra lại thông tin về sau của bệnh nhân được dễ dàng hơn. Bệnh án thoát vị đĩa đệm được ghi chép khi bệnh nhân thăm khám điều trị tại bệnh viện và được bảo mật thông tin tuyệt đối. 

Nên đọc: Thoát Vị Đĩa Đệm “Án Liệt” Cận Kề Và Liệu Pháp Xử Lý Không Xâm Lấn được VTV2 đưa tin

Bệnh án thoát vị đĩa đệm bao gồm các thông tin gì?

Thoát vị đĩa đệm là một trong những bệnh lý xương khớp phổ biến hàng đầu hiện nay. Bệnh gây ra những cơn đau nhức dữ dội, khó chịu và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cũng như suy giảm chất lượng cuộc sống nếu không được điều trị kịp thời, dứt điểm. Đây là căn bệnh có tỷ lệ mắc khá cao tại Việt Nam. Trong đó, người cao tuổi là đối tượng dễ mắc bệnh nhất, tiếp đến là những người thường xuyên làm việc nặng nhọc, đứng, ngồi quá lâu, sai tư thế hoặc mắc các bệnh lý bẩm sinh về cột sống… 

Bệnh án thoát vị đĩa đệm được xem là một loại tài liệu, hồ sơ ghi lại tất cả những thông tin liên quan đến bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện. Trong bệnh án bao gồm thông tin cá nhân, bệnh trạng, kết quả chẩn đoán, chỉ định điều trị… giúp hỗ trợ tối đa cho quá trình điều trị cũng như việc tra cứu thông tin về sau. 

Bên cạnh đó, dựa vào thông tin bệnh án người bệnh có thể nắm được tiến triển tình trạng bệnh của mình và đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị mà bác sĩ áp dụng cho mình. Trong bệnh án này cũng sẽ lưu lại toàn bộ vấn đề xảy ra trong quá trình người bệnh nằm viện, giúp bệnh viện quản lý bệnh nhân được sát sao và chuyên nghiệm, là tài liệu quan trọng giúp truy cứu những bất thường, đặc biệt với những đối tượng người bệnh thường xuyên điều trị tại bệnh viện đó. 

Cụ thể chi tiết về những thông tin trong bệnh án thoát vị đĩa đệm gồm:

1. Thông tin cá nhân

Phần đầu tiên trong bệnh án thoát vị đĩa đệm là thông tin cá nhân. Ở mục này gồm: Họ tên, độ tuổi, giới tính, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, quê quán, địa chỉ thường trú, mã số bảo hiểm, lý do thăm khám bệnh tại bệnh viện, ngày khám bệnh, ngày nhập viện – xuất viện… Đây là những thông tin ban đầu được các nhân viên y tế thu thập ngay khi bệnh nhân đến bệnh viện.

Việc thu thập thông tin cá nhân của người bệnh được diễn ra nhanh chóng, chính xác và đầy đủ. Những thông tin này được chắt lọc ý và ghi ngắn gọn, không được ghi tắt để tránh gây sai ý hoặc gây hiểu nhầm cho bác sĩ khi đọc bệnh án, vô tình gây ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh.

Người thu thập thông tin lưu ý quá trình ghi hồ sơ tuyệt đối phải chính xác, không được tẩy xóa, sửa hồ sơ sau khi kết thúc quá trình lấy thông tin cá nhân khi chưa có sự cho phép của bác sĩ và bệnh nhân. Bên cạnh đó, để có thông tin chính xác ở mục này người bệnh nên có thái độ hợp tác và thực hiện theo đúng sự chỉ dẫn của người nhân viên y tế. 

2. Mục tiền sử bệnh

Đây cũng là mục thông tin rất quan trọng và không thể thiếu trong bệnh án thoát vị đĩa đệm. Những thông tin này chính là cơ sở để bác sĩ điều trị đưa ra những chẩn đoán cũng như lựa chọn thuốc điều trị phù hợp. Bệnh án sẽ ghi rõ tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân đã và đang mắc phải hoặc bệnh lý đang được điều trị song song. 

Người nhân viên y tế có nhiệm vụ ghi chép bệnh án thoát vị đĩa đệm cần phải ghi rõ lý do vào viện, tên bệnh lý, ghi nhận trạng thái sức khỏe lúc vào viện (trạng thái tinh thần, cân nặng, chiều cao, BMI, huyết áp…), tiền sử bệnh bản thân và gia đình, diễn tiến của bệnh đang ở mức độ nào, đánh giá chức năng sinh hoạt của người bệnh hiện tại (ăn uống, mặc quần áo, đứng ngồi, nằm ngửa, khả năng di chuyển…), kết quả chẩn đoán, phương pháp điều trị đã từng áp dụng, kết quả đáp ứng điều trị thực tế…

Bên cạnh đó, những tiền sử bệnh cũng thể hiện sự hiệu quả của phác đồ điều trị trước đó. Điều này sẽ giúp bác sĩ trực tiếp điều trị sẽ dễ dàng hơn trong việc tìm ra nguyên nhân của bệnh thoát vị đĩa đệm cũng như sử dụng phác đồ phù hợp, giảm thiểu tối đa tác dụng phụ đến phần đĩa đệm đang bị yếu. 

3. Kết quả thăm khám hiện tại

Người bệnh sẽ là người trực tiếp mô tả những triệu chứng, cảm giác khó chịu cũng như phạm vi vận động để bác sĩ có cơ sở đánh giá, chẩn đoán bệnh. Cụ thể với các triệu chứng toàn thân, tình trạng cơ quan xương khớp, tầm vận động khớp (háng, gối, cổ chân), tình trạng thần kinh, khám tình trạng vận động (cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương, tình trạng tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu cùng các cơ quan khác. 

Người nhân viên y tế sẽ ghi lại rõ ràng những thông tin này cùng tình trạng sức khỏe hiện tại, mức độ bệnh nặng hay nhẹ, loại thuốc trị thoát vị đĩa đệm đang được sử dụng… để phục vụ cho quá trình điều trị bệnh tại bệnh viện. Ở mục này có nhiều thông tin quan trọng có giá trị để phục vụ công tác điều trị bệnh. 

Người bệnh cũng nên chủ động trao đổi với bác sĩ về tình trạng, triệu chứng mà bản thân đang gặp phải. Các yếu tố về đặc thù công việc hoặc có liên quan đến yếu tố bẩm sinh để tìm ra nguyên nhân chính xác. 

4. Mục chẩn đoán

Tiếp theo trong bệnh án thoát vị địa đệm là thông tin chẩn đoán bệnh. Sau khi người bệnh được thăm khám lâm sàng, bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm cần thiết như thu thập hình ảnh kết hợp với thông tin bệnh án đã được thu thập từ trước để kết luận bệnh trạng và mức độ nặng nhẹ của bệnh. 

Quá trình chẩn đoán này phải đảm bảo mang tính khách quan, chính xác và không được dựa trên cảm tính để tránh gây sai lệch kết quả bệnh trạng. Ngoài ra, cần lưu ý việc thực hiện các xét nghiệm để thu thập hình ảnh phục vụ cho công tác chẩn đoán cần được thực hiện bởi người kỹ thuật viên có kinh nghiệm chuyên môn cao dưới sự hỗ trợ của máy móc thiết bị để đảm bảo kết quả chính xác tuyệt đối. Một số phương pháp xét nghiệm phổ biến như chụp cộng hưởng từ, chụp MRI, chụp X quang… để xác định vị trí thoát vị.

5. Mục phác đồ điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm

Thông tin cuối cùng trong bệnh án thoát vị địa đệm là phác đồ phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm. Mục thông tin này sẽ được liên tục cập nhật vì việc điều trị bệnh có thể được áp dụng bằng nhiều cách khác nhau mới đem lại kết quả phù hợp. Và dựa vào những mục thông tin bên trên như tiền sử bệnh, kết quả chẩn đoán mà bác sĩ sẽ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. 

Bên cạnh đó, dược sĩ lâm sàng sẽ là người hỗ trợ cho bác sĩ điều trị chính về việc kê đơn thuốc phù hợp hoặc có nên thực hiện can thiệp ngoại khoa, tức là mổ thoát vị đĩa đệm trong những trường hợp bệnh nặng hay không để tránh gây ảnh hưởng đến chức năng gan thận cho người bệnh. 

XEM THÊM: Nghệ sĩ Phú Thăng chia sẻ kinh nghiệm thoát khỏi bệnh thoát vị L4, L5

Bệnh án thoát vị đĩa đệm được bệnh viện lưu lại trong bao lâu?

Bệnh án thoát vị đĩa đệm được ghi chép chi tiết cụ thể về bệnh trạng, quá trình điều trị bệnh tại bệnh viện. Sau khi kết thúc quá trình điều trị, người bệnh xuất viện thì bệnh viện sẽ là đơn vị trực tiếp lưu giữ hồ sơ bệnh án tại kho hồ sơ để phục vụ cho công tác tìm kiếm lại để tra cứu thông tin khi cần thiết. 

Bệnh viện hoặc cơ sở y tế thực hiện cần đảm bảo bảo mật tuyệt đối về những thông tin trong hồ sơ. Bệnh án thoát vị đĩa đệm nói riêng và bất kỳ hồ sơ bệnh án nào khác của người bệnh thăm khám, điều trị tại bệnh viện cũng sẽ đều được lưu lại tại kho hồ sơ ít nhất là 10 năm. Đặc biệt, với những đối tượng mắc bệnh lý mạn tính, nguy hiểm thì thời gian lưu giữ hồ sơ bệnh án có thể kéo dài lâu hơn, khoảng 20 năm để phục vụ cho quá trình tra cứu và điều trị. 

Sau khi đã hết thời gian lưu giữ hồ sơ bệnh án nói chung, bệnh án sẽ được bệnh viện tiến hành hủy bỏ theo quy định. Vì vậy, người bệnh và người nhà bệnh nhân cần lưu ý về thông tin này để thông báo cho bệnh viện để được tra cứu lại thông tin bệnh, hỗ trợ điều trị tình trạng bệnh hiện tại khi thấy xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu bất thường. 

Một số lưu ý khi tiến hành làm bệnh án thoát vị đĩa đệm 

Nhằm đảm bảo những thông tin trong bệnh án thoát vị đĩa đệm chính xác tuyệt đối và đáp ứng cho quá trình điều trị cùng các vấn đề khác về pháp lý, người nhân viên y tế khi thu thập các thông tin trong bệnh án thoát vị đĩa đệm cần lưu ý một số vấn đề sau:

• Người nhân viên y tế tiến hành lấy thông tin cần đảm bảo các nguyên tắc đầy đủ, nhanh gọn và chính xác. Điều này cũng đồng nghĩa với việc hỏi nhanh về thông tin cá nhân, khám bệnh gì hoặc mô tả triệu chứng bệnh, ghi chép rõ ràng, ngắn gọn nhưng súc tích, không ghi tắt để tránh gây hiểu nhầm. 
• Bên cạnh đó, người thực hiện thu thập thông tin cần phải giữ một thái độ chuyên nghiệp, nhẹ nhàng nhưng kiên định để có đủ thông tin cơ bản, gợi nhớ những thông tin quan trọng cần thiết và tránh tình trạng dài dòng, lan man khiến người bệnh khó chịu, không hợp tác. 
• Việc soạn hồ sơ bệnh án thoát vị đĩa đệm nên tuân theo các mẫu bệnh án có sẵn theo quy định của Bộ Y tế để chuyên nghiệp hơn. Tránh việc ghi chép thủ công trong sổ khó tra cứu và mất nhiều thời gian. 
• Những thông tin trong bệnh án thoát vị đĩa đệm chỉ nên do một người ghi chép và chịu trách nhiệm. Trường hợp nếu có hơn 2 người ghi chép trong bệnh án thì cần phải có sự xác nhận của bác sĩ để hỗ trợ quá trình tra cứu, giải quyết các vấn đề phát sinh trong bệnh án được dễ dàng hơn. 
• Những từ ngữ trong bệnh án nên sử dụng từ ngữ chuyên môn khoa học, căn bệnh mà người bệnh mắc phải cần được gọi theo tên chung quốc tế hoặc ghi chép bằng tiếng anh. 
• Đảm bảo bệnh án thoát vị đĩa đệm cần có phần chẩn đoán và hình ảnh có bản đính kèm. Thông tin tiền sử cũng như bệnh lý hiện tại phải được ghi bằng nét chữ rõ ràng, tránh gây hiểu nhầm trong hợp đọc hiểu bệnh án và gây ra sai sót trong quá trình điều trị bệnh. Đặc biệt là những thông tin về thuốc, liều dùng và cách sử dụng. 
• Về các triệu chứng bệnh nên ghi đầy đủ từ các biểu hiện mờ nhạt ban đầu cho đến các triệu chứng nặng để bác sĩ có cơ sở đánh giá khách quan về nguyên nhân gây bệnh cũng như chẩn đoán chính xác hơn. 
• Nếu có bất kỳ sự thay đổi về thông tin trong bệnh án thoát vị đĩa đệm, nhân viên y tế phải có sự cho phép của người bệnh cũng như do bác sĩ theo dõi và xác nhận. Tuyệt đối không gạch xóa, làm mất hay khuyết thiếu thông tin. 
• Thông tin về bệnh án thoát vị đĩa đệm sẽ được bệnh viện lưu trữ tại kho hồ sơ theo đúng thời hạn quy định và tuân thủ tuyệt đối yếu tố bảo mật thông tin người bệnh. Mọi trách nhiệm pháp lý và truy cứu sẽ được điều tra dựa trên bản thông tin bệnh án thoát vị đĩa đệm này. 

Bài thuốc Quốc dược Phục cốt khang – Đặc trị thoát vị đĩa đệm từ gốc – Chấm dứt đau nhức, phục hồi vận động chuyên sâu

Dựa trên nền tảng nghiên cứu và ứng dụng thành công hàng trăm phương thuốc cổ quý giá của người bản địa trên khắp mọi miền tổ quốc, Trung tâm Thuốc dân tộc tiếp tục xây dựng công trình khoa học: “Ứng dụng thảo dược bí truyền vào điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm tại Việt Nam”. Thành quả của đề tài là bài thuốc Quốc dược Phục cốt khang kế thừa từ cốt thuốc chữa đau xương khớp của người Tày – Tây Bắc và y pháp chữa bệnh của Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông. 

Đội ngũ bác sĩ đã đưa cốt thuốc vào phân tích và phát triển bài bản dưới ánh sáng khoa học. Quốc dược Phục cốt khang ra đời đã mang đến người bệnh giải pháp hoàn hảo nhất trong việc điều trị thoát vị đĩa đệm nhờ những ưu điểm nổi bật sau đây:

Bài thuốc ĐẦU TIÊN và DUY NHẤT sở hữu bộ 3 chế phẩm ĐỘT PHÁ đẩy lùi tận gốc căn nguyên gây bệnh 

Quốc dược Phục cốt khang mở ra một bước đi đột phá cho YHCT trong việc xử lý thoát vị đĩa đệm bằng công thức “3 trong 1” độc đáo. Bài thuốc phối hợp cùng lúc sức mạnh của bộ 3 chế phẩm thuốc giải độc – thuốc bổ – thuốc đặc trị chuyên sâu giúp giải quyết thoát vị đĩa đệm từ gốc và phục hồi vận động toàn diện. Trong đó:

QUỐC DƯỢC PHỤC CỐT HOÀN: Bổ sung canxi, tăng cường dưỡng chất tái tạo chất nhờn sụn khớp, kích thích cơ thể sản sinh Collagen nội sinh và ổn định hoạt động của màng bao hoạt dịch, nuôi dưỡng, phục hồi bao xơ, bảo vệ đĩa đệm, ngăn chặn thoái hóa xương khớp.

QUỐC DƯỢC GIẢI ĐỘC HOÀN: Đi sâu vào căn nguyên bài trừ ngoại tà, tiêu viêm, dưỡng huyết, giải phóng sự chèn ép khối thoát vị vào rễ thần kinh. Từ đó loại bỏ các triệu chứng đau nhức, sưng viêm, tê bì và cải thiện vận động hiệu quả.

QUỐC DƯỢC BỔ THẬN HOÀN: Tập trung bồi bổ can, thận, sơ thông kinh lạc, dưỡng âm, kiện tỳ, ích khí, cân bằng âm dương, phục hồi gân, mạnh cốt tủy, nâng cao chính khí, ngăn ngừa bệnh tái phát lâu dài.

Khi dùng thuốc, người bệnh sẽ cảm nhận được những thay đổi rõ rệt trong cơ thể, các triệu chứng đau nhức dần biến mất, khả năng vận động được cải thiện hiệu quả theo từng giai đoạn.

Thành phần sở hữu hơn 50 thảo dược xương khớp bí truyền LẦN ĐẦU TIÊN ứng dụng tại Việt Nam

Quốc dược Phục cốt khang là bài thuốc hiếm có trong YHCT sở hữu lên đến 50 loại thảo dược thượng hạng được phối chế theo công thức chuẩn chỉnh giúp phát huy tối đa dược chất quý giá. Nhiều vị thuốc là bí dược đặc hữu của người Tày, LẦN ĐẦU TIÊN được đưa vào ứng dụng bài bản trong YHCT Việt Nam  như:

Dược liệu Kê huyết đằng (Thau pú lùa): Cây cổ thụ 60 năm tuổi có giá trị bậc nhất trong việc bồi bổ khí huyết, hoạt huyết, đả thông khí huyết ứ trệ, giúp giảm đau và kháng viêm hiệu nghiệm tức thì.

Bộ 3 tầm gửi Phác kháo cài – phác mạy nghiến – phác mạy liến: Hấp thu dưỡng chất từ cây chủ và mẹ thiên nhiên, chứa đựng lượng canxi dồi dào cùng các dưỡng chất quý giá  nuôi dưỡng và tái tạo đĩa đệm khoẻ mạnh

Kết hợp với đó là một số vị thuốc Nam kinh điển và các thượng dược đứng đầu trong việc làm lành tổn thương, giúp xương khớp chắc khoẻ và vận động dẻo dai như: Tào đông, thau pinh, hầu vĩ tóc, na rừng, ngưu tất, đương quy, ba kích, vương cốt đằng…

Xem ngay: Quốc dược Phục cốt khang ĐẶC TRỊ thoát vị đĩa đệm TỪ GỐC, DỨT đau nhức, PHỤC HỒI vận động

80% thảo dược bào chế thuốc được thu hái tại hệ thống vườn dược liệu SẠCH đạt tiêu chuẩn GACP – WHO của Trung tâm Thuốc dân tộc. Mỗi vị thuốc đều được đưa vào thử nghiệm dược tính kỹ lưỡng, CAM KẾT an toàn, không gây tác dụng phụ cho người bệnh.

Kết hợp trị liệu YHCT giúp bệnh nhân đi nhanh hơn trong hành trình phục hồi thoát vị đĩa đệm

Bên cạnh việc sử dụng thuốc, phác đồ điều trị còn tích hợp các liệu pháp YHCT hàng đầu như: xoa bóp cồn thảo dược, bấm huyệt, cấy chỉ, châm cứu… Trong quá trình trị liệu, bệnh nhân còn được các chuyên gia đồng hành – hỗ trợ xây dựng chế độ dinh dưỡng khoa học và tập luyện hợp lý để rút ngắn thời gian phục hồi.

Phác đồ sử dụng các cây thuốc lâu năm dồi dào dược tính từ rừng tự nhiên ứng dụng điều trị hiệu quả với cả các bệnh nhân nặng, bệnh mãn tính lâu năm không khỏi. Trung tâm cũng là đơn vị ĐẦU TIÊN tại Việt Nam ứng dụng dịch vụ điều trị tại nhà cho các bệnh nhân đau nhức nặng, bị hạn chế vận động hiện đang sinh sống tại địa bàn Hà Nội và Tp. Hồ Chí Minh.

Bài thuốc và phác đồ của Trung tâm Thuốc dân tộc đã được VTV2 đưa tin trên chương trình Cẩm nang sức khoẻ 365 và đánh giá là giải pháp điều trị thoát vị đĩa đệm hoàn chỉnh nhất hiện nay.  

Trong công tác ứng dụng chữa trị thực tiễn, bài thuốc cũng nhận được rất nhiều phản hồi tích cực từ các bệnh nhân sau khi phục hồi, tiêu biểu như:

NSƯT Phú Thăng chữa khỏi thoát vị đĩa đệm 10 năm chỉ sau 3 tháng sử dụng bài thuốc phản hồi qua video:

 Bà Bùi Thị Lâm 73 tuổi (Trần Duy Hưng – Hà Nội) bị thoái hóa xương khớp, thoát vị đĩa đệm cổ chia sẻ: 

Chú Nguyễn Văn Hiển (57 tuổi – Hà Nội) từng suýt bỏ nghề xe ôm vì thoái hóa, thoát vị đĩa đệm thắt lưng:

XEM THÊM: Bệnh nhân cả nước phản hồi hiệu quả bài thuốc Quốc dược Phục cốt khang điều trị thoát vị đĩa đệm

Trên đây là những thông tin chi tiết về hồ sơ bệnh án thoát vị đĩa đệm cùng những thông tin nguyên tắc lưu ý trong quá trình hình thành bệnh án cho đến hoàn thành và lưu trữ. Hy vọng rằng những thông tin này sẽ có ích cho bạn và những ai đang cần nhằm đem lại hiệu quả điều trị bệnh tốt hơn. 

XEM THÊM: Phác đồ ĐIỀU TRỊ bệnh xương khớp ĐẶC BIỆT từ tinh hoa Y học cổ truyền LẦN ĐẦU TIÊN ứng dụng tại Việt Nam

Có thể bạn quan tâm

• Phác đồ điều trị thoát vị đĩa đệm mới (cập nhật Bộ Y Tế)
• Các giai đoạn, mức độ thoát vị đĩa đệm và điều cần biết

Tin bài nên đọc

Bài thuốc Nam ĐẶC TRỊ bệnh xương khớp kế thừa tinh hoa Y học cổ truyền

Chuyên gia, người bệnh phản hồi hiệu quả bài thuốc xương khớp Quốc dược Phục cốt khang

Bài thuốc xương khớp Quốc dược Phục cốt khang giá bao nhiêu? Mua ở đâu?

[Ký sự] Phát hiện và nghiên cứu bài thuốc chữa đau xương của người Tày - Bắc Kạn

Đọc ngay

Phác đồ ĐIỀU TRỊ bệnh xương khớp ĐẶC BIỆT từ tinh hoa Y học cổ truyền LẦN ĐẦU TIÊN ứng dụng tại Việt Nam

[KHÁM PHÁ] bài thuốc hơn 50 biệt dược ĐẶC TRỊ bệnh xương khớp